Анальная трещина у взрослых. Клинические рекомендации.

Как проявляется анальная трещина?

Основным симптомом является боль, поэтому на трещину заднего прохода сложно не обращать внимания. Болевые ощущения могут быть различной интенсивности, чаще всего усиливаются при дефекации, постепенно стихают после нее. Боль бывает настолько сильной, что вызывает страх перед походом в туалет. Иногда обладатели анальной трещины из-за такого страха перестают употреблять пищу, надеясь, что это отложит момент дефекации. Такая тактика чаще всего приходит к неприятным последствиям.

В некоторых ситуациях, если долго не обращаться к колопроктологам для лечения, интенсивность боли становится настолько сильной, что становится больно сидеть и ходить. Чаще всего это случается, если присоединяется инфекция.

Могут возникнуть ощущения «скованности» в области ануса, инородного тела в заднем проходе.

Другим не менее пугающим симптомом является выделение крови. Кровь при анальной трещине чаще ярко-красного цвета, может выделяться каплями или просто оставлять красные следы на туалетной бумаге. Иногда следы такой крови можно заметить даже на нижнем белье.

Появление крови, боли и любых других неприятных ощущений в области заднего прохода должны насторожить Вас. При наличии отмеченных выше жалоб, необходимо сразу обратиться к специалисту, так как чем раньше будет начато лечение, тем быстрее можно будет избавиться от анальной трещины полностью.

Какой может быть анальная трещина?

По длительности течения трещина бывает острой и хронической.

В зависимости от причины развития разделяют первичную и вторичную анальную трещину.

По локализации в анальном канале трещина бывает передней, задней и боковой.

Диагноз острая анальная трещина устанавливается, если человек обратился к специалисту сразу после возникновения непривычных симптомов. В большинстве случаев острой трещиной можно назвать процесс, который протекает не больше 4-6 недель. Такая трещина представляет собой тонкий дефект слизистой, резко болезненный при дотрагивании до него. Каких-то других изменений в анальном канале при острой трещине обычно не выявляется.

Рис. 1 Острая задняя анальная трещина

Если своевременно не начать лечение анальной трещины, то вероятнее всего она станет хронической, однако, при правильно подобранном консервативном лечении, можно обойтись без хирургического лечения.

Хроническая анальная трещина образуется в том случае, когда пациент длительно страдает острой анальной трещиной. Постоянно протекающее воспаление приводит к уплотнению краев раны, это делает безуспешной консервативную терапию.

О хронической трещине можно говорить, когда есть хотя бы два из следующих симптомов: 1) боль после дефекации, продолжающаяся более трех месяцев; 2) наличие вторичных изменений; 3) повышение тонуса сфинктера.

Рис. 2 Хроническая задняя анальная трещина (определяются рубцово-измененные края, что говорит о длительном течении заболевания).

— сторожевой бугорок (представлен на фото)

— кожная складка (представлена на фото)

— свищ (представлен на фото)

Рис. 3 Анальная трещина с формированием фиброзного полипа по типугипертрофического анального сосочка

Рис. 4 Течение анальной трещины с формированием кожной складки

Рис. 5 Анальная трещина с формированием вторичного свищевого хода

Если анальная трещина развилась у пациента на фоне плотного стула, частого жидкого стула, анального секса или использования секс-игрушек, то она будет относиться к первичной анальной трещине. А если анальная трещина возникла у пациента, который страдает другими заболеваниями, например такими как, рак анального канала, рубцовая стриктура заднего прохода, болезнь Крона, язвенный колит, ВИЧ, то её мы будем относить к группе вторичных анальных трещин.

Рис. 6

Список сокращений

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

БК – болезнь Крона

ДИ – доверительный интервал

ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

СПК – свищ прямой кишки

 УЗИ – ультразвуковое исследование

Самые лучшие препараты невозможно представить списком, поскольку для каждого пациента выбор остается индивидуальным и зависит от следующего:

• степень развития патологии;
• величина и глубина дефекта;
• чувствительность организма к лекарственным средствам;
• срок применения (при первых симптомах или в запущенной стадии);
• осложняющие условия терапии при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, хронический геморрой) или в период беременности.

Поэтому мы разберем действие и показания к использованию отдельных лекарств с ознакомительной целью. Не рекомендуем применять информацию для самостоятельного лечения. Вместо эффекта можно добиться обратного действия. В аптеке предлагают достаточный выбор средств, чем лечить трещины в заднем проходе.

Для взрослого человека должно быть понятно, что провизор (работник аптеки) — не врач, поэтому не имеет права назначать терапию, его рекомендации сомнительны. Докторам больше нравятся медикаменты с комбинированным составом, оказывающие одновременно обезболивающее, противовоспалительное и заживляющее воздействие.

Любая мазь для терапии трещин имеет мягкую жирную основу, концентрацию действующего вещества значительно большую, чем в форме геля или крема. Состав исключает раздражающие вещества, содержит совместимые средства для поверхностного действия на кожу и слизистую оболочку заднего прохода.

При использовании мазей лечить острую трещину рекомендуется без перерывов 7-10 дней. За это время вылечить хронический процесс не удается. Врачи применяют чередование средств разного механизма действия. Приведем краткое описание наиболее популярной рецептуры мазей от анальной трещины.

Солкосерил — продается в аптеке в виде 5%-ной мази, стимулирующее заживление средство, активизирует клеточный метаболизм, снимает кожный зуд, отек промежности.

Рекомендуется наносить в район трещины не чаще двух раз в день. В послеоперационном периоде применяют в повязках. Срок лечения неограничен. Можно использовать, пока полностью не завершится заживление.

Аргосульфан — крем с концентрацией действующего вещества 2%. Основное свойство — антибактериальное, противовоспалительное. Эффективно борется с патогенными микроорганизмами. Накладывается 3 раза в день. Разрешено использование не дольше двух месяцев. Применяется для перевязок.

Проктозан — требуется для восстановления кровотока, снятия воспаления и зуда, заживления трещины. Включение в состав субгаллата висмута и диоксида титана способствует подсушиванию мокнутия при имеющемся геморроя. Необходимо использовать утром и на ночь после гигиенических мер. Срок лечения определяет врач.

Метилурациловая мазь — сильное противовоспалительное средство, дополнительно активизирует локальный иммунитет. Лечат трещину ануса курсом до 30 дней, 2 раза в сутки. Ограничения касаются количества использованной мази — не более 10 г/сут.

Левомеколь — способствует уничтожению микробов в ранке. Назначается в случаях хронического течения болезни или при интенсивном остром воспалении краев.

Актовегин — известен влиянием на процесс получения клетками кислорода и энергии. Поэтому незаменим для заживления, восстановления метаболизма. Рекомендуется наносить на область ануса до трех раз в день. Срок применения индивидуален.

Мазь Вишневского — благодаря присутствию природного березового дегтя справляется с присоединением гнойной инфекции.

Суппозитории

Такая лекарственная форма, как ректальные свечи, значительно упрощает процесс лечения разрыва слизистой прямокишечного канала. Их применение отличается от мазей удобством. Не нужны салфетки, дозировка четко определена постоянным составом.

Наиболее постоянной основой для свечек является масло какао. Оно одновременно смягчает кал и обволакивает слизистую анального канала, оказывает легкое послабляющее действие. Применять свечи следует после гигиенической очистки, сразу вслед за опорожнением кишечника. Достаточно вставлять в анальное отверстие 2 раза в день, если не рекомендуется более конкретный режим.

Пациентам следует предусмотреть возможность полежать 30 минут после постановки суппозитория. Время необходимо для обеспечения полноценного всасывания активного вещества. Свечи различаются по комбинации активных веществ, оптимальному механизму действия. Обычно назначают до 4 свечек в день. Некоторые, например, Ауробин, при улучшении состояния снижают по кратности приема до двух. Курс лечения индивидуален для каждого пациента.

Обезболивающие свечи при анальной трещине действуют местно благодаря присутствию в составе анестетиков и спазмолитических препаратов:

1. Экстракт Красавки в свечках — обладает выраженным спазмолитическим свойством, показан при болях, вызванных спастическим сокращением сфинктера. Может вызвать сердцебиение, сухость во рту.
2. Эмла мазь — применяется при остром болевом приступе, в состав входят лидокаин и прилокаин. Назначается при отсутствии аллергической реакции на компоненты, негативно действует на пациентов с заболеваниями сердца, делает реже ритм сокращений. Поэтому показания должны строго учитываться. Наносится на зону трещины тонким слоем. После устранения болей отменяется.
3. Анестезол — создан для обезболивания нижних отделов прямой кишки, в состав включены ментол, бензокаин, висмут. Оксид цинка подсушивает ранку и способствует заживлению. Рекомендуется на ночь.
4. Анузол — содержит экстракт красавки, соль висмута, сульфат цинка. Кроме обезболивающего эффекта снимает зуд и отечность тканей. В Нео-анузол дополнительно включен антисептик. Применяется не чаще двух раз в день в течение 1-2 недели.
5. Катеджель — содержит лидокаин в смеси с антисептиком (хлоргексидином). Показан при болевой реакции на выраженное воспаление.

Если пациентам диета не помогает наладить ежедневный мягкий стул, то назначаются слабительные средства. Они имеют различный механизм действия. Не показаны препараты, стимулирующие перистальтику путем воздействия на нервные окончания мышц кишечника из-за возможности нежелательного повышения тонуса сфинктера:

• Наиболее мягким действием отличается облепиховое и вазелиновое масло в микроклизмах, Норгалакс.
• Прием Мукофалька, Натуролакса, Файберлекса сопровождается ростом массы кала, разжижением.

Современные препараты Дюфалак, Лактулоза, Сорбитол, Макрогол способствуют обволакиванию каловых масс, мягкому выведению шлаков. Активное вещество — многоатомные спирты. Размягчают кал, не воздействуя непосредственно на слизистую оболочку. Происходит рост полезной бактериальной флоры.

Если к образованию разрыва слизистой приводит хронический геморрой с нарушением кровообращения в нижней части прямой кишки, то пациентам рекомендуются препараты венотоники. Лучшее действие оказывают Детралекс, Флебодиа, Троксерутин. Курс лечения таблетками проводится не менее двух месяцев. Повторение потребуется 2 раза в год.

Ректальные свечи с заживляющим воздействием на трещины назначаются строгими курсами. Они также ставятся после очищения кишечника и гигиенических процедур. Наиболее эффективными считаются комбинированные препараты:

1. Постеризан — свечи можно применять вместе с мазью. Уникальный состав включает гормон гидрокортизон, неактивный штамм кишечных палочек (обработаны фенолом). Важно стимулирующее действие на выработку собственных иммунных клеток при хронической трещине. Назначается 2 раза в день на 1-2 недели при отсутствии эффекта от более слабых препаратов.
2. Серия Релиф — показана для одновременного снятия болей, воспаления и заживления. В качестве основы применяется жир акулы. Рекомендуется до четырех раз в день курсами в 2 недели.
3. Ультрапрокт — сильный препарат на основе кортикостероидных гормонов. Оказывает выраженное антиаллергическое действие, снимает зуд, гиперреакцию на воспаление, помогает в заживлении дефекта тканей. Дозировка ограничена от одной до трех свечек в день. Длительность курса — до месяца.

На основе пантотеновой кислоты созданы кремы и мази Декспантенол, Пантесол, Бепантен — обладают свойством активизировать метаболизм белков и жиров, ускоряет процесс рубцевания. Пантекрем содержит декспантенол (провитамин В5), который в организме трансформируется в пантотеновую кислоту. Витамин необходим клеткам в процессе заживления.

В домашних условиях на ранней стадии микротрещин достаточным эффектом обладают облепиховые свечи и масло в микроклизмах. Для любителей народных рецептов предлагается самостоятельно смастерить суппозитории с таким биостимулятором, как мумие. За основу берется животный жир. Готовый препарат формируют в свечки и замораживают в морозилке. Напомним, что возможен эффект гиперчувствительности у людей, склонных к аллергии.

Как возникают и у кого чаще встречаются?

Анальная трещина представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как доставляет дискомфорт пациенту. Трещина встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

Несмотря на долгое изучение этого заболевания, точная этиология анальной трещины остается неизвестной.

К возникновению трещин анального канала могут приводить расстройства дефекации (хронические запоры, диарея), механические травмы анального канала (анальный секс, секс-игрушки и другое).

Начало заболевания, скорее всего, вызвано механическим повреждением, который травмирует слизистую анального канал.

Существует теория, что возникновение задней анальной трещины связано с особенностью кровоснабжения анального канала.

На фоне развития болевого синдрома повышается тонус анального сфинктера, что приводит к последующему увеличению мышечного давления анального сфинктера.

Сильная боль может быть вызвана чрезмерным стойким сокращением внутреннего анального сфинктера, приводящим к перекрытию сосудов, что и не позволяет зажить трещине самостоятельно.

За болью следует спазм, за спазмом боль, так и развивается «порочный» круг при анальной трещине.

Рис. 7

Приложение В. Информация для пациентов

Определение.

Распространенность.

Частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости
пациентов, колеблется от 11 до 15 % среди заболеваний толстой кишки и
составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины
молодого и среднего возраста.

Причины возникновения анальной трещины.

Наиболее частой причиной возникновения острых трещин является травма
слизистой оболочки анального канала, возникающая при прохождении твердых
каловых масс (запоры). Это приводит к травматическому повреждению его
стенки. В 80% случаев поражается задняя стенка анального канала,
оставшиеся 20% приходятся на иное место расположение анальной трещины
(передняя или боковые стенки).

Механизм развития заболевания.

В результате возникновения дефекта развивается спазм анального жома,
что приводит к нарушениям кровоснабжения слизистой оболочки
заднепроходного канала и выраженному болевому синдрому. В следствие
воспалительного процесса и нарушения кровообращения края дефекта
уплотняются и рубцуются. Формируется продольный дефект слизистой
оболочки с четкими краями и дном.

Клиника анальной трещины складывается из двух основных симптомов:
боль в заднем проходе во время и после опорожнения прямой кишки,
незначительные выделения крови в виде помарок на стуле и туалетной
бумаге.

Осложнения.

Осложнения анальной трещины чаще всего возникают в результате
длительной и неэффективной консервативной терапии. К ним относятся
образование свища прямой кишки в результате попадания инфекции через
дефект слизистой оболочки анального канала, рубцовое сужение заднего
прохода.

Диагностика.

В случае если пациент обращается в поликлинику с жалобами на боли в
области заднего прохода он должен быть направлен к специалисту коло
проктологу. Колопроктолог проводит осмотр области заднего прохода,
пальцевое исследование прямой кишки. При необходимости назначает
дальнейшее обследование.

Дифференциальная диагностика.

Следует отличать анальную трещину от дефектов слизистой оболочки
заднепроходного канала которые могут возникать при сифилисе, СПИД,
туберкулезе, воспалительных заболеваниях толстой кишки, болезнях крови
(лейкозы).

Лечение.

Основным методом лечения хронической анальной трещины является
хирургический. Обязательным элементом операции является устранение
спазма анального жома, ликвидация которого приводит к улучшению
кровоснабжения пораженной области и заживлению дефекта анодермы. 

В настоящее время, в основном, применяются две методики для ликвидации спазма анального сфинктера:

1. боковая сфинктеротомия – заключается в рассечении внутреннего
   сфинктера на небольшом протяжении. Но каким бы щадящим не был данный
   метод, в любом случае он приводит к необратимым повреждениям анального
   жома, что в некоторых случаях может сопровождаться развитием анального
   недержания.

2)         Пневмодивульсия
анального сфинктера. В отличие от вышеизложенной методики рассечение
анального жома не производится, а выполняется его растяжение,
специальным баллоном, диаметр которого подбирается индивидуально, в
зависимости от физиологических особенностей каждого пациента.

Прогноз.

Адекватное хирургическое лечение хронических анальных трещин
позволяет достичь выздоровления у 98-100% пролеченных пациентов. При
этом использование метода пневмодивульсии сопоставимо с использованием
метода сфинктеротомии, но исключает возможность развития таких
осложнений, как анальное недержание.

С целью профилактики рецидивов заболевания пациенту необходимо
добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем
послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни.

С чем требуется проводить дифференциальную диагностику данного заболевания?

Трещина может возникнуть при воспалительных заболеваниях толстой кишки, таких как болезнь Крона или язвенный колит. Также развитию трещины анального канала могут способствовать инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, герпетическая инфекция и пр.). Опухолевые заболевания, такие как рак, меланома, лейкемия могут проявлять себя так же, как анальная трещина. Пациента будут беспокоить боль в области ануса, выделение крови из заднего прохода.

Рис. 8 Рак анального канала с переходом на перианальную кожу

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной
диагностики с рядом заболеваний. К ним относят: острый парапроктит,
злокачественные опухоли анального канала и прямой кишки с
распространением на анальный канал, осложненные каудальные тератомы,
болезнь Крона с перианальными поражениями, идиопатический анокопчиковый
болевой синдром, эндометриоз, прокталгия, тромбоз наружных
геморроидальных узлов, травма прямой кишки, солитарная язва прямой
кишки, воспалительные заболевания кишечника, гемобластозы, сифилис,
ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция перианальной кожи, нейродермит,
псориаз.

Когда необходима срочная консультация врача?

•   Рекомендуется начать физикальное обследование с наружного осмотра, оценки цвета кожи и слизистых оболочек. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Пациентам с наличием трещины заднего прохода показано выполнение колоноскопии, сдача лабораторных анализов для уточнения причины заболевания. Ведь если трещина не является самостоятельным заболеванием, то лечение трещины может быть неэффективно.

Бывают случаи, когда сложно дифференцировать заболевание без гистологического исследования (взятие участка ткани для определения клеток ткани – доброкачественное или злокачественное образование).

В ККМХ (Клиника Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии) Вы можете пройти полноценный комплекс обследований, который поможет установить точный диагноз.

Выполнение колоноскопии возможно на следующий день после обращения к врачу-колопроктологу.

— «Почему не сразу?» — спросите Вы.

Ответ простой.

— Потому что к исследованию требуется подготовка (очищение кишки).

У нас Вам подскажут, как и чем лучше подготовиться к данному исследованию.

Сдача лабораторных анализов возможна в день обращения (не всегда, потому что для некоторых показателей необходимо быть натощак – на голодный желудок).

При наличии заболеваний, которые требуют обращения к смежным специалистам, Вам помогут выбрать врача и записаться к нему на прием.

При обращении на прием не требуется сложной специальной подготовки, которая может выдернуть Вас из обычного распорядка дня.

Врач выслушает Вас, спросит Вас о жалобах, о давности заболевания, после чего проведет осмотр.

Осмотр в нашем консультативном кабинете проводится в положении на спине с поднятыми на подставках ногами (литотомическое положение).

Накануне консультации необходимо сделать микроклизму и провести гигиену области промежности.

После осмотра врач-специалист расскажет Вам о Вашем заболевании, при необходимости назначит дополнительные обследования и предложит наиболее оптимальный метод лечения.

Консультация колопроктолога требуется при выраженном болевом синдроме во время испражнения. В отличие от геморроя, пациент не испытывает ощущения инородного тела в заднем проходе, не ощущает увеличения наружных узлов. Боль настолько сильна, что формирует страх перед дефекацией, вынуждает терпеть и задерживать стул.

Напомним, что пациенты с анальными трещинами входят в группу риска по злокачественной опухоли кишечника. Так стоит ли намеренно портить здоровье? Своевременное обращение к специалисту помогает решить проблемы лечения.

В терапии анальной трещины в дооперационном периоде применяются препараты, снимающие патологические изменения в прямой кишке. При своевременно начатом лечении сохраняется возможность полного излечения. Вероятность выздоровления часто зависит от настроя и характера пациента.

1.2 Этиология и патогенез

В последнее время были сделаны значительные усилия в направлении
изучения патогенеза данного заболевания. Были изучены особенности
ангиоархитектоники аноректальной зоны и установлено что нижняя
прямокишечная артерия не образует развитую сеть анастомозов по задней
полуокружности, плотность капиллярной сети по задней полуокружности так
же существенно меньше и что самое главное мелкие артериальные сосуды,
питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера.
Следовательно, наличие его спазма еще больше ухудшает перфузию анодермы.

Это подтверждается результатами исследований в которых было показано
что кровоток по задней полуокружности ануса достоверно ниже чем по
передней, и что он снижается при возрастании давления в анальном канале.

Потому мы можем представить патогенез развития анальной трещины как
трофической язвы и резюмировать что ликвидация спазма сфинктера является
патогенетический обоснованным лечением.

Хирургическое лечение

• При неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение. [54]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

При помощи скальпеля, лазера либо электрокоагуляции выполняется удаление измененной ткани анального канала (удаление трещины, гипертрофированных анальных сосочков, кожных бахромок, а также свищей, если таковые имеются). В перианальной области формируется треугольный разрез ткани, что позволяет обеспечить дренаж раны.

Обязательным при таком лечении является строгое выполнение послеоперационных рекомендаций с использованием препаратов для медикаментозной сфинктеротомии.

Сфинктеротомия

Частичное рассечение задней порции внутреннего сфинктера с намерением уменьшить тонус анального сфинктера, ведь по мнению многих авторов, увеличение тонуса внутреннего анального сфинктера объясняет патогенез анальной трещины.

Недостатком этого метода является стойкое ухудшение функции держания. Незаметно в первые годы после операции, но которое может проявить себя в более поздние сроки.

Противопоказания

Сфинктеротомия противопоказана пациентам, которые страдают от фекального недержания (невозможность удерживать газы, кал).

Предоперационная аноректальная манометрия дает информацию о возможных недостатках мышц сфинктера. Это обследование рекомендуются пожилым людям и пациентам, которые практикуют анальный секс.

Методы сфинктеротомии

Открытая боковая сфинктеротомия

Сфинктеротомия проводится со стороны анального канала. Для её осуществления анальный ретрактор вводится в анальный канал, затем делается дугообразный разрез по левой полуокружности (с 2 до 4 часов). Разрез достаточно широкий для визуализации внутреннего сфинктера. С использованием хирургических ножниц внутренний анальный сфинктер может быть разрезан в ее дистальной части (открытая техника). Таким образом, риск травмирования анодермы сводится к минимуму. Размер ушивается швом.

Закрытая боковая сфинктеротомия

Небольшой радиальный разрез кожи производится на анальной кромке на 3 часах по условному циферблату при помощи скальпеля. Этот разрез также можно сделать с помощью ножниц. Скальпель продвигается вперед в плоском направлении, затем он поворачивается на 90°, перпендикулярно внутреннему анальному сфинктеру.

Операция выполняется под контролем указательного пальца, вставленного в анальный канал (закрытая техника). При этом можно избежать непреднамеренного повреждения прямой кишки.

Повреждение прямой кишки с последующим образованием фистулы рассматривается как осложнение, зависящее от техники. Контроль указательным пальцем, вставленным в анальный канал, должен предотвратить это осложнение.

Эта методика хирургического лечения отличается от простого иссечения анальной трещины тем, что сформированный лоскут позволяет ране заживать первичным натяжением.

Применяется при широких дефектах слизистой анального канала. Отсроченное хирургическое вмешательство в таких случаях приводит к рубцовому стенозу анального канала, ввиду заживления раны вторичным натяжением.

Слизисто-кожный лоскут перемещают в зону трещины, дно и края которой предварительно очищены от рубцовой ткани, далее лоскут фиксируют швами.

Использовалась ранее. Однако этот метод показал, что данная методика приводит к неконтролируемому повреждению мышечных волокон сфинктера, что в дальнейшем сказывается на функции держания.

Техника

Анальный канал растягивается пальцами в течение нескольких минут с использованием общей или местной анестезии.

Мы не используем ручную анальную дилатацию для лечения анальной трещины из-за высоких показателей недержания.

В нашей клинике используется современное оборудование для лечения.

Иссечение трещины и вторичных проявлений производится как при помощи лазера, так и при помощи других инструментов.

Важным является не только иссечение трещины и вторичных изменений в пределах здоровых тканей, но и отсутствие повреждения сфинктера заднего прохода. Ведь сфинктер заднего прохода — это важный мышечный компонент, отвечающий за держание кишечного содержимого.

Рис. 12 Модификация визуально-аналоговой шкалы, которая используется в клинике

Операции проводятся под субарахноидальной анестезией.

Почему выбор падает на такой метод анестезии и почему местная анестезия не так хороша?

Использование местной анестезии не приводит к полноценному расслаблению анального сфинктера, что не позволяет в достаточной мере сделать операцию комфортной для пациента, ввиду сохраняющегося болевого синдрома, и также не позволяет провести детальный осмотр зоны операции.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано обратить внимание на жалобы характерные для анальной:
  боли в области заднего прохода вовремя и после дефекации, выделения
  крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге.
  [11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Сбор анамнеза рекомендовано выявить этиологические факторы
  возникновения заболевания: недостаточное употребление пищевых волокон,
  жирная богатая углеводами пища, острая пищи, запоры или диарея, роды,
  занятия определенными видами спорта (велосипедный спорт). [9]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств–1b)

Что нужно для госпитализации?

Госпитализация в стационар необходима.

Хирургическое вмешательство проводится пациенту в день госпитализации при наличии всех необходимых анализов и обследований.

После такого рода хирургических вмешательств требуется пребывания в стационаре до первого стула (обычно это занимает 1-2 дня). Лишь в редких случаях требуется более длительное пребывание в отделении.

Выписка из стационара происходит только лишь тогда, когда врач после осмотра убежден, что на момент осмотра нет никаких осложнений. А также если пациент понимает, что справится с послеоперационным лечением дома.

О полноценном заживлении послеоперационной раны можно говорить не ранее чем через 6 недель, но это не значит, что всё это время пациент испытывает болевой синдром, отмечает примесь крови к калу.

Болевой синдром, безусловно, будет, но он купируется приемом обезболивающих препаратов и использованием местных анестетиков в виде мазей и гелей.

Уже спустя 2 недели большинство пациентов чувствуют себя комфортно, как и до начала заболевания.

В этот период времени пациенты готовы отказаться от соблюдения рекомендаций, данных при выписке из стационара, однако, обращаем Ваше внимание, что крайне важным для заживления раны является соблюдение всех напутствий, данных Вашим доктором, чтобы вновь не столкнуться с данной проблемой.

Послеоперационные рекомендации достаточно просты в исполнении:

• водный режим – 2-2,5 литра жидкости в сутки,
• прием препаратов с высоким содержанием клетчатки,
• обезболивающая терапия – как местная, так и системная,
• медикаментозная сфинктеротомия,
• регенерирующая терапия,
• явка к доктору каждые 14 дней после операции на протяжении месяца. На встречах будет проведен осмотр и скорректированы послеоперационные рекомендации.

Анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, консультация терапевтом, колоноскопия.

Не каждый пациент хочет выполнять колоноскопию, однако, напомним, что зачастую анальная трещина является лишь проявление другого заболевания.

В ККМХ не начинают лечение анальной трещины при необследованной толстой кишке.

2.3 Лабораторная диагностика

• С целью дифференциальной диагностики и оценки тяжести состояния
  пациента рекомендуется проведение следующих лабораторных тестов: общий
  анализ крови с исследованием уровня гемоглобина крови, количества
  эритроцитов, лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический
  анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза,
  аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ));
  исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор); гемокоагулограмма
  [1].

3.1.1 Консервативная терапия в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки)

Фармакотерапия острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:

1. Обезболивание пациента
2. Нормализация стула
3. Ликвидация спазма сфинктера

Основным методом консервативной коррекции геморроидальных
симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и
устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества
жидкости и пищевых волокон .

Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения анальных трещин, особенно хронических.

•  В качестве источника пищевых волокон рекомендованы пшеничные
  отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме
  фармакологических препаратов. Также рекомендованы препараты, содержащие
  оболочку семян подорожника (psyllium) или лактулозу, которые обладают
  высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать
  натуживания при дефекации. Противопоказания: эрозивно-язвенные поражения
  верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что требует ограничения
  приема клетчатки; нарушения проходимости кишечника; онкологические
  заболевания с локализацией поражения в области малого таза.

• При болевом синдроме рекомендовано применение ненаркотических
  анальгетиков и местных комбинированных препаратов в виде гелей, кремов,
  мазей и суппозиториев, содержащих компоненты обладающие обезболивающим,
  противовоспалительным, заживляющим эффектами.  […]

• Рекомендованы теплые сидячие ванночки с раствором перманганата калия, либо с отваром ромашки; […]

• При хронической анальной трещине в схему консервативной терапии
  рекомендовано включать препараты для медикаментозной релаксации
  внутреннего сфинктера прямой кишки. [14]

• В качестве препаратов первой линии рекомендуют органические нитраты. Нитроглицериновая мазь# 0,4%. [19-30]